Onko normaalia olla mielisairas?

Harmittaa. Istun metrojunassa New Yorkissa ja huomaan, että olen jälleen hukannut lippuni, ja että kuljin juuri oman pysäkkini ohi. Katsahdan ylös junan seinään ja huomaan mainoksen, joka sopii tilanteeseeni.

“Oletko hukannut matkalippusi, jälleen? Kuljitko pysäkkisi ohi, jälleen? Tunnetko itsesi levottomaksi, jälleen?” (Kyllä, kyllä ja vähemmästäkin!) Kysymysten jälkeen kyltissä lukee: “ADHD voi olla aikuisellakin.” Tämän jälkeen on lääkefirman internetosoite. Ja minä kun luulin unohtamista normaaliksi! Mainos herättää kysymyksen siitä, miten normaalin ja patologisen raja vedetään. Tarkastelen tätä kirjoituksessani.

2000-luvun alussa tehdyn tutkimuksen mukaan lähes puolella amerikkalaisista on elämänsä aikana mielenterveyshäiriö. 1980-luvun alussa vastaavanlaisen tutkimuksen mukaan häiriö oli kolmasosalla väestöstä. Ovatko mielisairaudet siis todella lisääntyneet, tai niiden diagnosoinnit parantuneet? Vai voisiko olla, ettemme tiedä mitä häiriöt ylipäänsä ovat, ja miten niitä voisi tunnistaa?

Vielä 1970-luvulla häiriöitä diagnosoitiin harvemmin, mutta nykyistä epämääräisemmin perustein. Tätä kuvastaa koe, jonka psykologi David Rosenhan julkaisi vuonna 1973 Science -lehdessä. Hän lähetti näyttelijöitä psykiatrisiin sairaaloihin ympäri Yhdysvaltoja kertomaan toistuvasti kuulemastaan äänestä, thudista. Kaikki näyttelijät otettiin osastolle ja määrättiin psyykelääkitykselle. Ja vaikka he eivät enää raportoineet äänestä ja käyttäytyivät muutenkin normaalisti, heitä ei päästetty pois. Tilannetta vain pahensi, jos he kertoivat aluksi näytelleensä. Jotkut päätyivät olemaan sairaalassa pari kuukauttakin.

Kun Rosenhan lopulta paljasti kokeen, eräs mielisairaala pyysi häntä lähettämään lisää näyttelijöitä, osoittaakseen tunnistavansa heidät. Parin kuukauden jälkeen sairaala ilmoitti ylpeästi paljastaneensa 41 näyttelijää. Rosenhan vastasi, ettei ollut lähettänyt yhtäkään.Tällaisista ongelmista johtuen mielenterveyshäiriöitä ruvettiin 1980-luvun alusta lähtien määrittelemään Yhdysvaltain psykiatriyhdistyksen julkaisemassa Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) -luokitteluraamatussa oireiden perusteella. Vastaava määrittely on käytössä nykyään myös kansainvälisessä luokittelumanuaalissa (The International Classification of Diseases, ICD). Tämä on yhtenäistänyt diagnosointia: samat oireet määritellään samalla tavalla eri sairaaloissa ja eri henkilöiden kohdalla.

Toisaalta oiremääritelmät ovat sattumanvaraisen tiukkoja ja alttiita muutoksille, jotka eivät perustu tutkimustuloksiin. Esimerkiksi ADHD määritellään uudessa DSM-5 -manuaalissa siten, että jos määritelmän oireista kuusi jatkuu vähintään puoli vuotta, on kyseessä ADHD. Aiemman manuaalin kokoamiseen osallistunut psykologi Renee Garfinkel on kertonut antropologi James Daviesille, kuinka erästä oiretta ei sisällytetty tiettyyn häiriömääritelmään, kun selvisi, että kokoukseen osallistuneella tutkijalla oli tuo käytösoire.

Mielenterveyshäiriöiden diagnosointi on vaikeaa, koska emme tiedä häiriöiden aiheuttajia. Nykypsykiatriaa hallitsee silti vahva uskomus siihen, että häiriöt ovat biologisia aivosairauksia. Koska biologisia syitä ei kuitenkaan ole löydetty, on päädytty oiremääritelmiin, jotka ovat tehneet monesta ennen normaalista ilmiöstä patologisen. Tämän seurauksena yhä useammalla diagnosoidaan mielenterveyshäiriö.

Mielenterveyshäiriön määrittely

DSM-5 määrittelee mielenterveyshäiriön toimintahäiriönä (dysfunction), joka tyypillisesti ilmenee ahdistuksena ja sosiaalisena kyvyttömyytenä. Toimintahäiriön uskotaan nykypsykiatriassa olevan aivoperäinen, esimerkiksi aivokemian epätasapainoon liittyvä. Ahdistuksella ja kyvyttömyydellä puolestaan tarkoitetaan toimintahäiriön aiheuttamaa haittaa yksilölle ja hänen läheisilleen.

Toimintahäiriöön vetoamalla halutaan välttää pelkän poikkeavuuden leimaamista sairaudeksi. Esimerkiksi homoseksuaalisuus luokiteltiin mielisairaudeksi vielä 1970-luvulla. Ääriesimerkki on 1800-luvun mielisairaus drapetomania, joka määritelmän mukaan riivasi karkaamaan pyrkiviä orjia. Vaikka molemmat on katsottu aikanaan haitallisiksi, ei niiden taustalta löydy biologisia toimintahäiriöitä.

Intuitiivisuudestaan huolimatta toimintahäiriöön perustuvissa sairauden määritelmissä on periaatteellinen ongelma. Vaikka biologisia aiheuttajia joskus löydettäisiin, niiden toimintahäiriöksi määritteleminen näyttäisi silti olevan jossain määrin arvosidonnaista.

Filosofi Christopher Boorse on antanut sairaudelle yleisesti käytetyn biologisen määritelmän. Sen mukaan sairaus on toimintahäiriö, joka laskee yksilön normaalia lajityypillistä toimintakykyä säilyä hengissä ja lisääntyä. Määritelmän suuri ongelma liittyy siihen, että ihmisten normaali toimintakyky vaihtelee huomattavasti. Se, miten variaatio voitaisiin ottaa määritelmässä huomioon, riippuu arvovalinnoista.Evoluutiosta ei myöskään ole apua mielenterveyshäiriön määrittelyssä. Populaation sopeutumiskyvyn kannalta on hyödyllistä, että siinä on erilaisia yksilöitä. Esimerkiksi psykopaattisuudesta on voinut olla hyötyä sekä yksilöille itselleen että populaatioille ihmisevoluutiossa.

Biologisten määritelmien ongelmallisuuden vuoksi mielenterveyshäiriömääritelmä on järkevä kääntää päälaelleen. Mielenterveyshäiriötä ei määritellä yksistään biologisten syiden perusteella, vaan mahdolliset biologiset syyt määritellään mielenterveyshäiriöksi niiden aiheuttaman sosiaalisen haitan ja kärsimyksen perusteella.

Silloin on tärkeää tehdä ero häiriön itsensä aiheuttamien ongelmien sekä yksilön ja yhteiskunnan välisestä suhteesta aiheutuvien ongelmien välillä. Muuten päädytään leimaamaan drapetomanian kaltaisia ilmiöitä sairauksiksi. Esimerkiksi ADHD:n kohdalla tulee kysyä, aiheuttaako ilmiö kärsimystä itsessään vai nyky-yhteiskunnan asettamien vaatimusten vuoksi. Yhteiskunnan aiheuttama stressi voi myös olla häiriön laukaiseva tekijänä. Keskeiseksi nousee siksi kysymys siitä, miten arvot ja kulttuuri vaikuttavat mielenterveysongelmiin.

Mielenterveysongelmien kulttuurisidonnaisuus

DSM- ja ICD-manuaalit perustuvat oletukseen, että länsimaiset diagnostiset kategoriat ovat universaali aivosairauksiin perustuva tapa poiketa normaalista. Sitä vastoin kulttuurin vaikutukselle alttiit mielenterveyspulmat ovat ei-länsimaalaisilla tavattuja epätavallisia ja patologiselta vaikuttavia ilmiöitä, joita ei ole kyetty sovittamaan länsimaisiin diagnostisiin kategorioihin. Ne ovat ikään kuin poikkeamia normaalista tavasta olla mielisairas.

Suhtautuminen sairauteen vaihtelee kulttuurista toiseen, ja normaaliuden määrittäminen on kulttuurisidonnaista. Jopa somaattiset sairaudet voidaan luokitella normaaleiksi kontekstista riippuen. Esimerkiksi vielä hiljattain syfiliksen sukuinen ihosairaus pinta oli Amazonin yläjuoksun intiaanien keskuudessa niin yleinen, että ilman sairautta ei ollut asiaa naimisiin. Sairauden oireena ovat pigmentin muutokset, ihon paksuuntuminen ja kutitus.

Normaalin käsite muuttui ja nousi Euroopassa keskeiseksi lääketieteen kehityksen myötä. Vielä 1700-luvulla väiteltiin ihmisluonnosta, ei siitä mikä on normaalia. 1800-luvulla lääketieteessä patologisuus ruvettiin määrittelemään elimen tilana, joka poikkeaa keskiarvostaan. Normaali puolestaan tuli merkitsemään elimen keskiarvoista tilaa. Tästä normaali levisi yleispuheeseen.Yleisessä kielenkäytössä normaalin taika piilee siinä, että sillä illusorisesti ylitetään tosiasioiden ja arvojen välinen kuilu. Ilman perusteluja uskotaan, että mikä on normaalia eli keskiarvo, on myös hyvä. Siitä miten asiat ovat, ei voida kuitenkaan päätellä suoraan, miten niiden olisi hyvä olla. Arvot ja kulttuuri vaikuttavat siihen, mitä pidämme hyvänä ja huonona, mitä terveenä ja sairaana. Tässä valossa medikalisaatio on länsimaisen tieteisuskon ilmentymä, jossa yhteiskunta pyrkii oikeuttamaan arvonsa luonnontieteellisin menetelmin.

Arvot ja kulttuurinen konteksti vaikuttavat siihen, miten mielenterveyshäiriöinä länsimaissa luokiteltuihin ilmiöihin suhtaudutaan. Sen lisäksi mielenterveyshäiriöt itsessään ovat osittain oman kulttuurisen kontekstinsa tuotteita. Psykiatriaan keskittynyt antropologi Arthur Kleinman on puhunut länsimaisten häiriöluokitusten siirtämisestä sinällään muualle ”kategorisena virhepäätelmänä”. Tästä huolimatta hän on universalisti: usein samat häiriöt saavat vain erilaisen ilmentymän eri kulttuureissa.

Mielenterveyshäiriöinä diagnosoitujen ilmiöiden oireet vaihtelevat jossain määrin kulttuurin mukaan. Esimerkiksi antropologi Tanya Luhrmannin johtaman tutkimuksen mukaan vakavasta psykoosista kärsivien ääniharhat vaihtelevat kulttuurista toiseen. Tutkimuksessa todettiin, että amerikkalaiset kuulevat pääsääntöisesti pahantahtoisia ääniä. Sitä vastoin Ghanassa ja etenkin Intiassa ääniharhat olivat opastavia ja hyväntahtoisia.

Luhrmannin mukaan kulttuurin vaikutus harhojen luonteeseen on monimuotoista. Yksi syy on medikalisaatiossa: harhojen kuulija ei Ghanassa ja Intiassa leimaudu samalla tavalla sairaaksi kuin länsimaissa. Lisäksi Ghanassa ja Intiassa identiteetti ja mieli koetaan osaksi yhteisöä ja sen sosiaalisia suhteita. Sitä vastoin länsimaissa on erilainen mielen teoria. Mieli on yksilön hallitsema ja rajattu maailma, jonne kontrolloimattomien äänien ei tulisi tunkeutua.1960-luvulla suoritetun pitkäaikaisseurannan mukaan skitsofreniadiagnoosin saaneet henkilöt Intiassa, Nigeriassa ja Kolumbiassa sairastivat häiriötä lievempänä kuin Yhdysvalloissa, Tanskassa ja Taiwanissa. Häiriö heikensi toimintakykyä vakavasti 40 prosentilla teollisuusmaiden potilaista, kehitysmaissa luku oli 24 prosenttia. Epäilemättä yksi syy tähän on, että häiriö ei kanna kehitysmaissa samanlaista sairaan leimaa kuin länsimaissa, eikä potilasta eristetä sosiaalisesti yhtä herkästi.

Jyväskylän yliopiston psykologian professori Jaakko Seikkula on kehittänyt avoimen dialogin hoitomallin (keroputaan hoitomalli), jossa skitsofrenian hoitoon otetaan mukaan potilaan sosiaalinen verkosto. Hoitomenetelmä siis muistuttaa monen kollektiivisen kulttuurin tapaa suhtautua ilmiöön. Menetelmän avulla potilaiden sosiaalinen selviytymiskyky paranee merkittävästi.

Mielenterveysongelmat olisi siten järkevää määritellä ja luokitella hoitolähtöisesti, asettamalla potilaan ja hänen läheistensä kärsimysten lievittäminen keskeiseen asemaan. Siksi häiriöiden hoitamisessa ja luokitteluissa tulisi ottaa huomioon yhtä lailla sosiaalikulttuurinen konteksti kuin oletettu biologinen tausta.

Epänormaalin epidemiologia

DSM-manuaali ja lääkefirmat ovat globalisoineet länsimaisen tavan kokea ja ilmaista ahdistusta sekä mentaalisia ongelmia. Manuaali levittää modernia länsimaista käsitystä epänormaalista. Lääkefirmat ovat lobanneet oiremääritelmien laajentamisen puolesta myydäkseen enemmän psyykelääkkeitä. Syömishäiriöt ovat levinneet Aasiaan ja länsimainen käsitys masennuksesta koko maailmaan. Traumaperäistä stressihäiriötä diagnosoidaan kaikilla katastrofialueilla, missä hyvää tarkoittavat länsimaalaiset terveydenalan ammattilaiset pyrkivät auttamaan.

Oiremääritelmien laajuuden vuoksi mielenterveyshäiriöiden löytämisen sijaan niitä ollaan vaarassa levittää. Arvolatautuneisuudestaan johtuen määritelmiin reagoidaan herkästi: diagnostiset kategoriat ja luokitellut ihmiset ovat vuorovaikutussuhteessa keskenään. Oiremääritelmät tarjoavat “oikean” tavan ilmaista ahdistusta, minkä vuoksi diagnooseja saatetaan huomaamatta sisäistää. Leimaantumisen pelossa niitä myös vastustetaan. Seurauksena on silmukkavaikutus: luokitteluja voidaan joutua tarkistamaan, jotta ne vastaisivat luokiteltujen ihmisten monimuotoisia reaktioita.

Silmukkavaikutus voi olla hyvin nopea, kuten antropologi Andrew Lakoff huomasi buenosairesilaisessa mielisairaalassa. Ranskalainen bioteknologian alan yhtiö halusi ostaa sairaalalta sylki- ja verinäytteitä, jotka olisivat kaksisuuntaisilta mielialahäiriöpotilailta. Sairaalan toiminta perustui kuitenkin psykoanalyysiin, joka ei tunnista tätä DSM-luokitusta. Rahapalkkion houkuttamana lääkärit muuttivat luokittelujärjestelmänsä DSM:n mukaiseksi. Monen potilaan käytös muuttui melkeinpä yhdessä yössä uusia diagnooseja vastaavaksi.

Häiriökokemuksia levittää myös länsimaisten hoitomenetelmien yleistyminen. Journalisti Ethan Watters kirjoittaa kuinka vuoden 2004 Kaakkois-Aasian tsunamin jälkeen länsimaiset terveydenhoitoalan ammattilaiset ryntäsivät kilvan auttamaan paikallisia selviämään traumaperäisestä stressihäiriöstä (PTSD). Häiriön tyypillisistä oireista puhuttiin esimerkiksi Sri Lankan kansallisessa televisiossa. Häiriön hoito ja oiremääritelmän julkisuus johtivat siihen, että monet alkoivat suodattaa kärsimystään määritelmän tyypillisten oireiden kautta.

Levitessään moderni käsitys, jonka mukaan kärsimyksen syynä ovat rikkinäiset aivot, tuhoaa perinteisiä kärsimykseen sovellettuja sosiaalisia selviytymismekanismeja. Kulttuuri antaa kärsimykselle ja sen kestämiselle merkityksen, usein uskonnon tai muiden uskomusten kautta.

Lääkefirmat onnistuivat markkinoimaan masennuksen esimerkiksi Japaniin 2000-luvun alussa. Sitä ennen japanilaiset pitivät väitetysti masennuksen tunteita esteettisinä, eivät patologisina. Lisäksi surun katsottiin kasvattavan luonnetta, ja tätä korostettiin elokuvissa ja musiikissa. Buddhalaisuudessa kärsimyksellä on keskeisempi osa kuin onnellisuudella. Markkinointi antoi japanilaisille uuden kategorian, jonka kautta tulkita tunteita.Lievemmät häiriödiagnoosit ovat myös lohdullisia, koska ne poistavat vastuuta omilta valinnoilta. Diagnoosit antavat uskoa, että valinnat ovat seurausta aivohäiriöstä, eivät itsestä. Aikakauslehdissä tapaa kertomuksia julkisuuden henkilöistä, jotka kertovat hyväksyvänsä itsensä paremmin saatuaan diagnoosin.

Psykiatrian diagnooseista on siten tullut itseään vahvistavia kategorioita, joita myydään ympäri maailmaa psyykelääkkeiden säestämänä. Amerikassa surusta on tullut suorastaan epänormaali tunnetila. Tavalliset tunteet ja käytös eivät ole enää normaaleja. Normaalin saavuttamiseksi tarvitaan lääkkeitä.

Palatakseni alkuun: ADHD:n lisääntynyt diagnosointi kertoo kulttuurin murroksesta. Monesta ennestään normaalista käytöksestä on tullut patologista, samalla kun mielenterveyshäiriöistä on tullut yleisiä. Seurauksena on, että normaaliksi täytyy pyrkiä, tavallisuus ei siihen enää riitä. Metron mainos viestii mahdollisuudesta parempaan minään, jonka voi saavuttaa mainoksen lääkkeillä.

Toimitus

• Podcast-lukija: Bruno Gronow
• Verkkotaitto: Ninnu Koskenalho
• Artikkelikuva: Vincent van Gogh, Wheat Field with Cypresses. 1890.

Lukemista

1. Canguilhem, Georges 2005: The Normal and the Pathological.
2. Davies, James 2013: Cracked. Why Psychiatry is Doing More Harm Than Good.
3. Hacking, Ian 2002: The Taming of Chance.
4. Honko, Lauri 1960: Varhakantaiset taudinselitykset ja parantamisnäytelmä. Teoksessa: Jouko Hautala (toim.): Juminkeko.
5. Horwitz, Allan & Wakefield, Jerome 2007: The Loss of Sadness. How Psychiatry Transformed Normal Sorrow into Depressive Disorder.
6. Kleinman, Arthur 1991: Rethinking Psychiatry. From Cultural Category to Personal Experience.
7. Lakoff, Andrew 2005: Pharmaceutical Reason. Knowledge and Value in Global Psychiatry.
8. Luhrmann, Tanya 2011: Toward an Anthropological Theory of Mind. Suomen Antropologi, 4, 1-95.
9. Luhrmann, T., Padmavati, R., Tharoor, H. & Osei, A. 2014: Difference in Voice-Hearing Experiences of People with Psychosis in the USA, India and Ghana.
10. Rashed, Mohammed & Bingham, Rachel 2014: Can Psychiatry Distinguish Social Deviance From Mental Disorder?
11. Watters, Ethan 2011: Crazy Like Us. The Globalization of the Western Mind.