Mielenterveys ja haavoittuneet ihmisoikeudet

Mielenterveys ja sen hoito ovat kulttuurinen peili, josta kuvastuvat yhteiskunnan arvot ja käytännöt. Karoliina Ahonen tutkii tuoreessa teologian väitöskirjassaan ihmisoikeuksien toteutumista suomalaisessa mielenterveyspolitiikassa hyvinvointivaltion alkuajoista nykypäivään.

Ihmisoikeuskysymykset ovat usein merkittävässä roolissa, kun käynnistetään väestön terveyteen ja hoitoon liittyviä uudistuksia. Oikeudenmukaisuuden puolustaminen, pakkohoidon vastustaminen sekä yhteiskunnallisten ja poliittisten perusoikeuksien turvaaminen vaikuttivat 1970-luvulla Suomen psykiatristen sairaansijojen laajamittaiseen sulkemiseen. 

Teologi Karoliina Ahonen osoittaa tutkimuksessaan, että vaikka oikeudenmukaisuus jäi lainsäädännölliseksi periaatteeksi, se käytännössä katosi mielenterveyden hoitoon tarkoitettujen yhteiskunnallisten toimenpiteiden joukosta.

Suuri muutos

Ahosen näkökulma mielenterveyspolitiikan muutokseen on uusi ja radikaali. Hän määrittelee kysymyksen yhteiskunnallisesta muutoksesta mielenterveyspolitiikassa eri tavoin, kuin yhteiskuntapolitiikan tai psykiatrian alalla on tähän saakka tehty. 

Ahonen kysyy, miten julkisen vallan ohjaus erilaisiin normatiivisiin lähtökohtiin ja toimintaperiaatteisiin kirjattuina tavoitteina luo ja ylläpitää, estää ja haittaa, mielenterveyden häiriöön sairastuneen ihmisen hyvän elämän toteutumisen ehtoja. Mitä potilaiden ihmisoikeuksille tapahtui 1980-luvun jälkeen, kun laajamittainen sairaaloiden sulkeminen oli toteutettu? 

Tutkimuksen tarkastelujakso on 40 vuotta, joiden kuluessa käsitys mielenterveyspolitiikasta Suomessa muuttui perusteellisesti.  Mielenterveystyön komitean 1980-luvun alussa valmistuneessa mietinnössä mielenterveysongelmien katsottiin liittyvän sairastuneen yksilön ja yhteiskunnan välisiin suhteisiin, ja ihmisten keskinäiseen vuorovaikutukseen. 

Tämän vuoksi arvioitiin, että mielenterveyden toimien tuli kohdistua sekä hoitoon että sellaiseen ennaltaehkäisyyn, jonka piiriin kuului sosiaalisen ja kulttuurisen ympäristön toimijoita. Mietinnössä painotettiin mielisairaslain uudistamista ihmisoikeuksien näkökulmasta. Samalla esitettiin pakkokeinojen poistoa, psykiatristen sairaansijojen merkittävää vähentämistä ja useiden sairaaloiden sulkemista. 

Lapinlahden sairaala, 1930-luku. Vuonna 1841 ovensa avannut Lapinlahden sairaala on Suomen ensimmäinen psykiatrista hoitoa varten rakennettu laitos. Sairaala päätti toimintansa 2008 ja nykyään tiloissa toimii muun muassa  taidegalleria. Roos R/Helsingin Kaupunginmuseo (CC BY 4.0)

 Ahosen tutkimuksen valmistumisen jälkeen julkaistussa valtioneuvoston Kansallisen mielenterveysstrategian ja itsemurhien ehkäisyohjelmassa vuosille 2020–2030 kiteytetään myös väitöskirjan keskeinen argumentti seuraavasti: 

“Mielenterveys on keskeinen hyvinvoinnin osatekijä, ja se vaikuttaa yhteiskunnan vakauteen ja kustannuksiin eri sektoreilla. Taloudelliset vaikutukset muodostuvat toisaalta siitä, miten paljon mielenterveyden ongelmat aiheuttavat julkisen sektorin kustannuksia, ja toisaalta siitä, missä määrin mielenterveys vaikuttaa työn tuottavuuteen. 

 

Tarvitsemme mielenterveysstrategian ohjaamaan pitkäjänteistä, tuloksellista ja ajantasaista mielenterveyspolitiikkaa ja sen toimeenpanoa. (..) Strategiassa on viisi sisällöllistä painopistettä: mielenterveys pääomana, lasten ja nuorten mielenterveys, mielenterveysoikeudet, palvelut ja mielenterveysjohtaminen. Seurantaan ehdotetaan sekä olemassa olevia että kehitettäviä mittareita”.

 

Mielenterveyspoliittisissa asiakirjoissa vuosilta 2020 ja 1984 puhutaan mielenterveydestä ikään kuin se kuuluisi käsitteenä ja käytäntöinä erilaisiin maailmoihin. Näin monessa mielessä onkin. Neljänkymmenen vuoden aikana tyhjeni yli 20 000 psykiatrista sairaansijaa ja neljäkymmentä sairaalaa suljettiin. Ihmisoikeuskysymykset eivät enää motivoi mielenterveyspolitiikkaa edes viikunanlehden lailla.

Pois instituutiosta vai toiseen instituutioon?

De-institutionalisaation tai de-hospitalisaation nimellä kulkevan valtiollisen toimenpiteen taustalla on ihmisoikeuksiin ja ihmisarvoon perustuva ajatus siitä, että ihmisten sulkeminen laitoksiin on kyseenalaista. Tämä julkinen keskustelu seurasi tiiviisti kansainvälisiä liikkeitä pakkokeinoja vastaan ja ihmisoikeuksien turvaamiseksi. Se sai erilaisia ilmentymiä anti-psykiatriasta aina laitoksia kohtaan suunnattuun yhteiskuntakritiikkiin. 

Italian psykiatrinen uudistus toimi myös meillä mallina mielisairaanhoitojärjestelmän radikaalille uudistamiselle ja laitoshoidon korvaamiselle avohoidolla. Uudistuksen käynnisti Italiassa psykiatri Franco Basaglia. Hänen näkemyksensä mukaan psykiatrian auttamismahdollisuudet ovat olemattomia, jos potilaille ei taata yhteiskunnallisia ja poliittisia perusoikeuksia, vapaus ja demokratia niistä tärkeimpinä. 

Sairaaloiden sulkeminen merkitsi ihmisoikeusajattelussa mahdollisuutta antaa mielenterveyspotilaille sijaa yhteiskunnassa. Italialainen järjestelmä rakentui tiiviiseen yhteistyöhön asumis- ja työllistämispolitiikan ja kulttuuripoliittisten toimien kanssa. Sen mahdollisti myös italialainen perherakenne, jossa suurperheiden äidit vastasivat mielenterveydeltään horjahtaneiden perheenjäsentensä hoidosta. 

Kaikki ei ollutkaan ihmisoikeusasiaa

Mielenterveyden alalla tapahtui 1980-luvun puolivälistä alkaen myös muita radikaaleja muutoksia. Ne koskivat sekä psykiatrian tieteellisiä perusteita että mielenterveyden uutta managerialistista hallintaa. 

Psykiatrinen lääkehoito sai yhä laajempaa jalansijaa. Hallinnan käyttöön tarkoitettu uusi tutkimuspolitiikka ja strategia – niin sanottu terveydenhuoltotutkimus – ryhtyivät tuottamaan tietoa palvelujärjestelmistä, riskeistä ja väestön hallittavuudesta. Kun yhteiskunnallinen ja ihmisoikeudellinen ote mielenterveyspotilaiden hoidossa höltyi, syntyi tilaa työn tuottavuudesta, mielenterveysjohtamisesta ja valinnanvapauden teemoista koostuvalle tekniselle ja byrokraattiselle talouspuheelle.

Ahonen tutki väitöskirjaansa varten mielenterveystyötä ohjaavia poliittisia dokumentteja. Hän ei löytänyt ainoatakaan asiakirjaa, jossa olisi arvioitu, miten mielenterveyden ongelmista kärsivien ihmisoikeudet ovat toteutuneet neljänkymmenen vuoden aikana. 

Asiakirjoista ilmenee selkeästi, että poliittisessa ohjauksessa vähemmälle jäivät myös psykiatrisissa sairaaloissa aiemmin hoidetut tehtävät, kuten asumiseen, elinkeinoon tai aktiiviseen yhteiskuntaosallisuuteen liittyvän tuen turvaaminen. Sairaaloiden alasajon alkuperäinen tavoite, ihmisoikeuksien vahvistaminen, ei synnyttänyt tarkastelujakson aikana juuri minkäänlaisia toimenpiteitä. Se jäi tavoitekielen tasolle. Tämä toistuu myös uudessa mielenterveysstrategiassa.  

Kansallinen Mielenterveysstrategia 2020 – 2030 julkaistiin miltei samanaikaisesti Ahosen väitöskirjan kanssa. Siinä esitetyt linjaukset vahvistavat väitöskirjan argumenttia. Olisi ollut odotettavissa, että strategian sisällölliset painopisteet olisivat perustuneet tietovarannolle laajamittaisesta ja huolellisesta pitkittäisseurannasta psykiatristen potilaiden, ja erityisesti de-institutionalisoitujen ihmisten kohtaloista. 

Juhannuksen viettoa Nikkilän mielisairaalassa, 1914-16. Nikkilän sairaala oli psykiatrinen sairaala, joka toimi vuosina 1914-1999. Museovirasto/Historian kuvakokoelma (CC BY 4.0)

Valtiovallan viimeaikaisten arvioiden mukaan on todettu, että mielenterveyden häiriöt Suomessa eivät ole vähentyneet, ja alkoholista aiheutuneet haitat ovat lisääntyneet. Itsemurhien osuus edelleen korkeampi kuin muissa Pohjoismaissa. Ainoassakaan julkisen vallan poliittisessa ohjausasiakirjassa ei analysoida systemaattisesti, millaisia ihmisoikeuksien kannalta tärkeitä tuloksia mielenterveyspolitiikalla on saavutettu ja mitkä ovat olleet konkreettiset toimenpiteet tai mitattavat tavoitteet ihmisoikeuksien turvaamiseksi. 

Kiinnostavaa on, että uudessa mielenterveysstrategiassa korostetaan näyttöön perustuvaa toimintaa. Aiheen aiempi systemaattinen tutkimus uutta strategiaa luotaessa on olennainen osa näytön perustelemista.

Mielenterveystyön kehittämiseen liittyvät ihmisoikeuskysymykset esitetään strategiassa yleisluontoisina periaatteina. Ne keskittyvät yleiseen hyvään, ennakkoluuloja vastaan kamppailemiseen ja asennevaikuttamiseen sen sijaan, että ne puuttuisivat konkreettisesti syrjinnän ja ihmisoikeusrikkomusten selvittämiseen ja estämiseen. 

Erityisen ajankohtaisiksi terveydenhuollon päättäjätahojen puheenvuorot tulevat nyt koronan aikaan, kun julkisuudessa keskustellaan vammaisen tai skitsofreniaa sairastavan oikeudesta hengityskoneeseen. 

Potilaasta aktiiviväestöksi

Ihmisoikeuksien jäädessä vähitellen sivuun terveyspoliittisessa ohjauksessa, 1980-luvun lopulta alkaen ryhdyttiin kehittämään mielenterveyden yleistä ehkäisytyötä. Se suuntautui erityisesti avohoidon palveluiden kehittämiseen, ottamatta huomioon vaikeista mielenterveysongelmista kärsivien potilaiden erityisiä tarpeita. 

Riskistä muodostui keskeinen mielenterveyspoliittinen instrumentti. Potilas muuttui väestöksi, kiteyttää Ahonen. Tämä tarkoittaa sellaisen psykiatrisen managerialistisen terveydenhuoltotutkimuksen kehittämistä, missä riski ja palvelujärjestelmät ovat nousseet keskeiselle sijalle. 

Samanaikaisesti ryhdyttiin kehittämään terveydenhuollon palvelujärjestelmää, joka suuntautuu aktiivisten ja kyvykkäiden, työelämään kuuluvien ihmisten palveluiden järjestämiseen. Sairaaloiden entisistä potilaista pyrittiin tekemään asiakkaita ja kuluttajia, vapaita valitsijoita – useimmiten kuitenkin huonolla menestyksellä. Miten heidän on käynyt, on jäänyt tutkimatta.

Taideterapiaa Nikkilän sairaalassa: potilas piirtää sakura-väriliiduilla. Helsinkikuvia (CC BY 4.0)

Pitkäaikaisista mielenterveyshäiriöistä ja –sairauksista kärsivät ovat ihmisryhmänä muuta väestöä särkyvämpiä. He ovat huonommin koulutettuja ja osallistuvat muita vähemmän työelämään. He ovat fyysisesti sairaampia kuin muut, kuolevat nuorempina ja kuuluvat yhteiskunnan köyhimpiin. He ovat kauimpana “mielenterveysjohtamisen” agendasta. 

Lainsäädännön uudistuksessa korostettiin ”kodinomaista mielenterveyshoitoa laitoshoidon sijaan”. Uudistus ei kuitenkaan välttämättä kosketa ihmisiä, jotka ovat esimerkiksi mielenterveyssyistä yksinäisiä ja perustavat muita harvemmin perheen. 

Mielenterveyskuntoutujien kehnosta asumispalvelutilanteesta uutisoidaan säännöllisesti. Asumispalveluiden piirissä mielenterveyshäiriöistä kärsivät ovat usein päihdeongelmaisia ja pitkäaikaisesti asunnottomia. Selvityksiä on myös siitä, että he elävät usein muita yksinäisempinä ja eristäytyneempinä. 

Sinänsä edistyksellinen mielenterveysuudistusta koskeva lainsäädäntö on toteutettu puutteellisesti, ja tarjonnut vain heikosti edellytyksiä Basaglian tarkoittamien yhteiskunnallisten ja poliittisten perusoikeuksien turvaamaan elämään. Mielenterveyspotilaat eivät vapautuneetkaan. He joutuivat sairaaloista uusiin instituutioihin: päihdesuojiin tai kaduille. De-instutionaalisaatiosta tuli re-institutionalisaatiota. Ei ole edes kärjistävää luonnehtia muutoksia siten, että ainoastaan instituutio muuttui, Ahonen tiivistää. 

Taloudellisesta näkökulmasta tarkastellen hanke puolestaan onnistui  täydellisesti. Tämä on todennäköisesti rohkaissut myös muiden väestöryhmien “ihmisoikeuksien toteuttamista”. Ikääntyneiden ympärivuorokautista hoivaa muuttamaan tarkoitetun Vanhuspalvelulain muutos perustui vastaavanlaiseen ihmisoikeuspuheeseen, jopa vetoamiseen ”kodinomaisiin olosuhteisiin”. Laitoshoidon vähentämistä perusteltiin samoin argumentein. Ihmisoikeuksien arvioitiin toteutuvan elämän loppuvaiheessa yhteiskunnallisen hoivan ulkopuolella. Kodinomaisen (omais)hoidon ehdotettiin olevan oikeudenmukainen vaihtoehto. 

Toisin kuin useimmilla pitkäaikaisista mielenterveysongelmista kärsineillä sairaalapotilailla, ikääntyneillä todella saattaa olla jäljellä koti tai velvollisuudentuntoisia omaisia. Ikääntyneiden de-institutionaalistaminen tarkoitti uuden, omaishoitajista koostuvan instituution perustamista. Siinä kodinomaisuus on toteutettu satojatuhansia ikääntyneitä koskevana, useimmiten minimikorvauksen avulla tai korvausta vailla olevana omaisten työnä. Sari Kehusmaan terveystaloustieteellisen väitöstutkimuksen mukaan omaishoidosta kertyneet valtiollisesti säästöt ovat olleet vuosittain yli kolmen miljardin euron luokkaa. 

Paikka teologialle?

Mielenterveyspolitiikan uudistusta sysäsi liikkeelle 1970-luvulla kaksi tekijää: ihmisoikeudet ja valtiontalouden säästöt. Jälkimmäisen voi katsoa jääneen voittajaksi jopa niin, että vain murto-osan taloudellisista säästöistä voi arvioida kuluneen mielisairaaloista vapautuneiden ihmisten elämän järjestämiseen. Tästäkään ei ole saatavilla tarkkoja taloudellisia laskelmia, vaan ne odottavat tutkijaansa.

Terveydenhuollon taloudesta ja palvelujärjestelmistä on tehty erittäin paljon tutkimusta, ja luotu kokonaisia uusia tutkimusaloja. Ihmisoikeusnäkökulmasta mielenterveyspolitiikkaa sen enempää kuin potilaiden hoitoa tai olosuhteitakaan ei ole systemaattisesti tutkittu. Tämä kertoo satuttavalla tavalla arvoista, jotka ohjaavat managerialistista terveystutkimusta ja –politiikkaa. 

Ensimmäinen tutkimus aiheesta on tehty teologisessa tiedekunnassa. Tämä kiinnostava seikka kertoo ehkä laajemminkin managerialistisen politiikan ja tutkimuksen kriisistä. Karoliina Ahosen väitöskirja ei ole tieteellinen sattuma. Teologisen tutkimuksen piirissä on sellaisia ihmisenä olemisen, hoidon ihmiskuvan sekä elämän ja kuoleman tutkimiseen tarvittavia valmiuksia, joita tarvitaan juuri nyt, näinä aikoina. Teknistynyt terveystutkimus on kauan sitten luovuttanut niistä. 

Etnografian paikkoja

Ihmisoikeuksien toteutuminen suomalaisessa mielenterveyspolitiikassa on lähes tutkimaton alue. Ahosen väitöskirja tarjoaa useita avauksia etnografiselle tutkimukselle. Hänen työnsä perustuu valtiollisten dokumenttien tiheään kuvaukseen, ja on jo menetelmän kannalta antropologeja kiinnostava. Myös se, miten ihmisten “hyvä elämä” mahdollisesti järjestyi sairaalan ulkopuolella niiden sulkemisen jälkeen, virittää etnografiselle tutkimukselle kysymyksiä, joita voi lähestyä historiallisen kuvauksen, nykypäivän vuorovaikutuksen tai kokemuksen tutkimuksen näkökulmista. Miten vapaus toteutui, kun sille ei luotu yhteiskunnallisia edellytyksiä? Tutkimuksen tuloksissa piirtyy tavattoman tärkeä seikka: pitkä linja asiakkuuden ja valinnanvapauden käytäntöjen hiipimisestä mielenterveystyöhön ja mielenterveyspoliittiseen keskusteluun, ideologioiden ohella. Miten vakavaan mielenterveyden häiriöön sairastuneesta – täsmällisesti ilmaisuna mielisairaasta ja monisairaasta ihmisestä – voidaan odottaa syntyvän valintoihin ja autonomiseen päätöksentekoon kykenevä asiakas? Miten se tehdään? Oikeasti? 

Kiinnostavia avauksia syntyy myös toimijuuden tutkimukseen. Millaisten toimijuuksien kirjo on mahdollinen mielenterveyspolitiikan rakenteiden ja mielenterveytensä rippeistä kiinni pitävän asiakkaan välissä? Antropologian tutkijaa ei voi olla kiehtomatta myöskään hallinnan ja managerialismin oudolla tavalla kyseenalaistamaton, esteetön voittokulku mielenterveyspolitiikan saralla. 

Lapinlahden sairaalan henkilökuntaa sairaalan portilla, 1910-luku. Helsinkikuvia (CC BY 4.0)

Toimitus

• Podcast-lukija: Petra Niskanen
• Verkkotaitto: Nelly Staff
• Artikkelikuva: Potilaat ulkoilemassa Nikkilän mielisairaalan yhden rakennuksen edessä (CC BY NC -SA 4.0)

Lukemista

1. Ahonen, Karoliina 2020. Suomalainen mielenterveyspolitiikka – Julkisen vallan ohjaus mielenterveyden häiriöön sairastuneiden ihmisoikeuksien turvaamiseksi.
2. Kehusmaa, Sari 2014. Hoidon menoja hillitsemässä. Heikkokuntoisten kotona asuvien ikäihmisten palvelujen käyttö, omaishoito ja kuntoutus. Kansaneläkelaitoksen julkaisuja. 
3. Kansallinen mielenterveysstrategia ja itsemurhien ehkäisyohjelma vuosille 2020–2030. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja.